Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) propusieron en febrero nuevos lineamientos que harían disminuir las restricciones a los opiáceos de venta con receta, pero los estados podrían resistirse a levantar los límites de los analgésicos que han alimentado la mortal epidemia de sobredosis en el país.
Las recomendaciones propuestas pretenden darle a millones de estadounidenses que sufren dolores crónicos e intratables un mejor acceso a los analgésicos opiáceos que sus médicos dicen que necesitan. Al mismo tiempo, los lineamientos propuestos desaconsejan que los nuevos pacientes empiecen a tomar estos analgésicos altamente adictivos, a menos que no funcione nada más.
Para que los lineamientos facilitados tengan el efecto deseado, los estados tendrían que modificar o derogar las leyes existentes, las cuales limitan las prescripciones de opiáceos a entre tres y siete días y fijan límites a la dosis diarias que los médicos pueden recetar.
Pero tanto los médicos como los expertos en adicción, quienes no suelen estar de acuerdo en la cuestión de la prescripción de opiáceos, predicen que pocos gobernadores o legisladores estarán dispuestos a reducir unas restricciones que fueron difíciles de establecer en primer lugar, sobre todo con la epidemia de sobredosis todavía existente.
"Reducir esas regulaciones ahora causaría estragos en los estados. No sabrán qué hacer", dijo el doctor Gary Franklin, quien, como director médico de la agencia de compensación de trabajadores del estado de Washington, fue fundamental para promulgar las restricciones en su estado relacionadas con los analgésicos opioides en 2017.
"Hemos dejado huella en cuanto al uso de analgésicos recetados", dijo Franklin. "Pero todavía tenemos mucho trabajo por hacer".
Aunque la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y los grupos que representan a los pacientes con dolor y a sus médicos quisieran ver derogadas las regulaciones estatales de prescripción, dicen que no esperan que eso ocurra de la noche a la mañana.
Eso sería un "carga pesada", dijo el doctor Bobby Mukkamala, presidente de la junta directiva de AMA, quien ha estado abogando por una mayor latitud por parte de los médicos en el manejo del dolor desde que se emitió el primer conjunto de directrices de CDC en 2016.
"El antiguo lenguaje era un verdadero problema", dijo Mukkamala. "Cuando llegó a los estados, a las aseguradoras individuales y a los sistemas de salud se convirtió en un dogma, se convirtió en un evangelio. Realmente dejó a los pacientes en una mala posición".
Aquellos lineamientos iniciales de CDC le recomendaban a los médicos limitar las prescripciones iniciales de analgésicos opiáceos a no más de una semana, así como establecer una dosis máxima diaria que equivaliera aproximadamente a 90 mg de morfina.
En lugar de limitar el número y la potencia de los analgésicos que los médicos pueden recetar, los nuevos lineamientos le darían a los médicos amplia discreción para sopesar los beneficios del alivio del dolor, al igual que la mejora de la función física frente a los riesgos conocidos por los analgésicos opiáceos.
El doctor Andrew Kolodny, científico de Heller School of Public Policy de la Universidad de Brandeis (BU), apoya desde hace tiempo la imposición de restricciones más rigurosas a los prescriptores de analgésicos opiáceos. Alabó la minuciosidad de la investigación hecha por CDC en sus 211 páginas de lineamientos propuestos.
Pero, dijo, "las pruebas no son congruentes con sus recomendaciones, que es lo único que leerán la mayoría de los prescriptores. Eso es lo que se difundirá en folletos de una sola página".
CDC pusieron en marcha los lineamientos de 2016 para frenar lo que se consideraba una sobreprescripción masiva de analgésicos altamente adictivos. Los lineamientos, combinados con los límites estatales, las restricciones de las licencias de la junta médica y la creciente conciencia pública de los peligros que presuponen los analgésicos opiáceos, condujeron a un fuerte descenso en el uso de analgésicos opiáceos en Estados Unidos, según CDC.
Desde su punto máximo en 2012, la tasa de dispensación de opioides en Estados Unidos se redujo de 81 recetas por cada 100 personas a 43 por cada 100 en 2020, con grandes variaciones entre los estados.
Pero en el proceso, millones de pacientes con dolor se encontraron con múltiples obstáculos para encontrar el alivio necesario, de acuerdo con AMA, numerosos expertos en dolor y defensores de las personas con dolor.
Los últimos lineamientos de CDC siguen insistiendo en que los médicos deben recomendar soluciones no opiáceas para el dolor, como el ibuprofeno, la fisioterapia y la acupuntura, antes de recetar opiáceos, para reducir el riesgo de adicción y sobredosis. Pero no recomiendan ningún límite establecido.
CDC están solicitando comentarios sobre las directrices propuestas hasta el 11 de abril; se espera que el documento final se publique a finales de este año.
"Millones de estadounidenses experimentan dolor cada día, incluyendo aproximadamente uno de cada cinco que viven con dolor crónico, y estos pacientes merecen tener acceso a una atención para el dolor segura y eficaz", le escribió a Stateline Christopher M. Jones, director en funciones del Centro Nacional de Prevención y Control de Lesiones (NCIPC) de CDC, en un correo electrónico.
Al preguntársele si la reducción de los lineamientos podría obstaculizar los esfuerzos para sofocar la epidemia de opioides en el país, Jones señaló que la gran mayoría de las muertes por sobredosis ahora involucran drogas ilícitas como el fentanilo, la metanfetamina y la cocaína.
"Hemos aprendido que hay una gran variación cuando se trata de la práctica de la atención del dolor y la experiencia de los pacientes que viven con dolor, y reconocemos los daños que han resultado de la mala aplicación del lineamiento de 2016", escribió Jones. "Esta actualización ofrece la oportunidad de perfeccionar y mejorar las recomendaciones basadas en la ciencia más reciente y en las experiencias vividas por los pacientes y los proveedores".
En 2016, cuando se publicaron los lineamientos históricos de CDC, los responsables políticos estatales ya estaban ideando formas de proteger al público de ser presa de lo que consideraban una prescripción excesiva de analgésicos opiáceos mortales.
Además de sus propias restricciones en cuanto a la prescripción de opioides, la mayoría de los estados empezaron a usar sistemas informáticos de control de medicamentos con receta, para poder hacer cumplir esas normas y disuadir a los pacientes de 'ir de compras' al médico para obtener más medicamentos.
En 2016, Massachusetts se convirtió en el primer estado en promulgar una ley que limita la duración de las recetas de analgésicos opioides. A partir de este mes, 40 estados tienen leyes que limitan la duración de las prescripciones iniciales de opioides, y 11 estados tienen leyes que limitan la dosis diaria permitida.
Pero en 2019, CDC y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos le advirtieron a los prescriptores que cortar abruptamente a los pacientes con dosis altas o reducir sus dosis demasiado rápido podría causar síntomas de abstinencia e incluso suicidio.
En sus nuevos lineamientos, CDC subrayan que los médicos nunca deben abandonar a los pacientes que buscan dosis más altas o un uso más prolongado de los analgésicos comparadas con las recomendaciones existentes. Algunas políticas han ido más allá de las recomendaciones de 2016, escribió la agencia en su borrador de lineamientos, contribuyendo a "los daños del paciente, incluyendo el dolor no tratado y subtratado, los síntomas de abstinencia graves, el empeoramiento de los resultados del dolor, la angustia psicológica, la sobredosis, la ideación y el comportamiento suicida".
Como resultado, algunos estados modificaron sus estatutos de prescripción de opioides en los últimos seis años, permitiendo excepciones a las normas y ampliando la duración de las prescripciones. Rhode Island, por ejemplo, promulgó el año pasado una ley que le permite a los médicos que tratan a pacientes con dolor intratable o crónico recetar opioides y otras sustancias controladas sin tener en cuenta los lineamientos de CDC.
"No se puede negar que seguimos luchando contra la gravedad de la crisis generada por los opioides y que la pandemia no ha hecho más que agravar este asunto, pero tampoco podemos olvidar que a algunos esta medicación les permite funcionar en su vida diaria, debido al dolor crónico extremo que sufren", dijo la senadora estatal de Rhode Island, Valarie Lawson, copatrocinadora demócrata del proyecto de ley, en un comunicado después de haberse aprobado.
Pero la mayoría de los estados han dejado intactas sus restricciones originales de prescripción. Dakota del Norte añadió el año pasado un límite de siete días para la prescripción de opiáceos y un límite de 90 mg de morfina equivalente en las dosis diarias, para los pacientes tratados por los médicos en el marco del programa de compensación de los trabajadores del estado. Esta medida surgió de la preocupación por el hecho de que demasiados trabajadores dependían de dosis elevadas de analgésicos, lo que los ponían en riesgo de adicción y sobredosis.
Corey Davis, subdirector de Network for Public Health Law, que hace un seguimiento del tema, dijo que dudaba que muchos estados se apresurarían a cambiar sus leyes y reglamentos de prescripción debido a las nuevas directrices de CDC.
"Muchos estados tomaron los umbrales de CDC y los convirtieron en límites estrictos, que fueron malinterpretados o sobreinterpretados por proveedores que no querían meterse en problemas y no querían ser molestados", dijo Davis.
"Mi esperanza", dijo, "es que esos estados aprovechen la oportunidad de revisar esos estrictos límites y los conviertan en políticas más holísticas y matizadas que aborden las complejidades de la adicción y el tratamiento del dolor".
