WASHINGTON — El presidente Joe Biden hizo campaña con la promesa de no revolucionar el sistema de atención a la salud, sino de reformar el "Obamacare" mediante cambios discretos y graduales.
La primera prueba de esta estrategia se encuentra en su proyecto de ley de ayuda a los enfermos de coronavirus, de 1.9 billones de dólares, que la Cámara de Representantes aprobó el miércoles y que Biden promulgará el viernes.
El enorme paquete de gastos incluye la mayor ampliación del acceso a la atención a la salud desde que la Affordable Care Act (ACA) se convirtió en ley hace 11 años. Sin embargo, la Casa Blanca apenas mencionó esta disposición en su empeño por conseguir la aprobación del proyecto de ley en el Congreso.
Esto puede convertirse en una táctica característica de la administración Biden en materia de salud, centrándose en los avances de bajo perfil de la ley de 2010 que pueden lograr el consenso entre los demócratas y ser absorbidos dentro de proyectos de ley más grandes, afirman expertos en salud y aliados del presidente.
Se trata de un marcado alejamiento del enfoque de anteriores presidentes que han apostado un importante capital político a la reforma del sistema de salud de Estados Unidos, a menudo con un gran costo para su partido en las futuras elecciones.
El mensaje de Biden durante la campaña presidencial de 2020 fue el de aprovechar (pero no sustituir) la Affordable Care Act, promulgada por el ex presidente Barack Obama cuando Biden era vicepresidente. Su promesa contrastaba con la de sus rivales, que querían eliminar en gran medida los seguros privados.
Los intentos más sutiles de Biden de cambiar la política de salud tienen grandes implicaciones políticas, tanto para su relación con el inquieto flanco izquierdo de su partido como para las elecciones intermedias de 2022.
Ex presidentes como Donald Trump, Bill Clinton y Obama emprendieron una enorme reforma de salud durante sus dos primeros años de mandato. Solo uno de ellos, Obama, consiguió que su proyecto se convirtiera en ley, pero cada uno de ellos sufrió fuertes pérdidas en las posteriores elecciones intermedias de su partido.
Biden ha incluido ahora una estipulación en el American Rescue Plan que aumenta el gasto federal en subsidios para los estadounidenses que adquieran cobertura en los mercados de seguros en casi un 30 por ciento, una nueva e importante financiación que, según la Congressional Budget Office, que no es partidista, hará que sea más barato para algunos estadounidenses comprar un seguro médico por su cuenta.
Los demócratas afirman que las disposiciones en materia de salud encajan en la legislación de alivio al COVID-19. Las personas que pagan su propio seguro médico suelen estar entre dos empleos, son autónomos o trabajan en pequeñas empresas que no ofrecen cobertura sanitaria, y se han visto afectadas de forma desproporcionada por la pandemia económica.
La táctica de Biden –enterrar la estipulación en una legislación más amplia, que a su vez está siendo aprobada siguiendo líneas partidistas a través de la reconciliación presupuestaria– puede convertirse en una práctica habitual para futuras iniciativas de atención de salud.
Expertos en salud en contacto con la administración de Biden dicen que creen que su próxima acción será hacer que los subsidios sean permanentes en la legislación a finales de este año, lo que llevará a un debate probablemente polémico.
"He oído hablar de la Reconciliación 2.0 a finales de este año. Es muy posible que algo de esto se empaquete con, por ejemplo, algo sobre el cambio climático. Y una de esas conversaciones podría hacer descarrilar a la otra", señaló Cynthia Cox, vicepresidenta de Kaiser Family Foundation y directora de su programa sobre la Affordable Care Act.
"Ese es el plan en esta etapa, pero es totalmente posible que haya un estancamiento sobre un tema u otro, en un segundo intento de implementar la agenda de Biden, con menos acuerdo entre los demócratas cuando lleguemos ahí", dijo.
Biden prometió durante la campaña que permitiría a los individuos contratar la llamada opción pública, un plan de seguro respaldado por el gobierno al que cualquiera pudiera acceder aunque no estuviera inscrito en los mercados de seguros. También dijo que quería reducir la edad de acceso a Medicare de 65 a 60 años.
Es poco probable que los republicanos apoyen una medida para hacer permanentes los nuevos subsidios cuando ya están criticando la propuesta actual por su carga de costos para los contribuyentes. Una estimación de la Congressional Budget Office determinó que el aumento del gasto federal en subsidios incluido en el American Rescue Plan costaría 34 mil 200 millones de dólares hasta finales de 2022.
Se espera que algunos demócratas progresistas se centren en el costo global de la atención sanitaria y en el llamado de la campaña de Biden a favor de una opción pública.
"Si se van a hacer permanentes esos subsidios a las primas, probablemente los demócratas van a tener que idear una manera de pagarlos", dijo Cox, "y una opción pública, dependiendo de cómo se estructure, pudiera realmente ahorrarle dinero al gobierno federal, lo que ayudaría a pagar esos subsidios adicionales".
Los grandes cambios en la política sanitaria pueden molestar a los votantes más que otros temas, afirman estrategas políticos, por lo mucho que les afecta personalmente.
"No vas a ver a decenas de miles de personas en una protesta coreando a favor de un cambio marginal en la tasa impositiva", comentó Matt Gorman, un estratega republicano. "Verás a miles de personas en una manifestación sobre la atención de salud. Y las historias son mucho más resonantes. Se prestan a los anuncios mucho mejor que casi cualquier tema".
Gorman fue director de comunicaciones del National Republican Congressional Committee en 2018, cuando los candidatos del partido a la Cámara Baja fueron muy criticados por respaldar el plan de Trump para derogar la ACA. Los republicanos de la Cámara de Representantes perdieron su mayoría ese año tras un aluvión de ataques de los demócratas por no apoyar las protecciones para las personas con padecimientos médicos preexistentes, una de las disposiciones incluidas en el Obamacare.
Los esfuerzos por ampliar la cobertura de los seguros han demostrado ser igual de delicados desde el punto de vista político. Los demócratas sufrieron un rechazo histórico en las elecciones intermedias de 1994 tras el intento fallido de Clinton de reformar el sistema de salud, y volvió a ocurrir en 2010 incluso después de que la ACA se convirtiera en ley. Los demócratas perdieron 63 escaños en la Cámara de Representantes en las elecciones intermedias de 2010 y fueron eliminados en muchas elecciones legislativas estatales en todo el país.
"Probablemente se podría argumentar razonablemente que, debido a la forma en que se manejó la política de Obamacare, los demócratas perdieron al menos una década, si no más, de oportunidades en los estados", señaló Chris Carney, un ex congresista demócrata de Pensilvania que perdió su carrera de reelección en 2010.
Carney dijo que creía que Biden era consciente del costo de esas derrotas y que, en consecuencia, estaba adoptando un enfoque más cuidadoso ante el tema ahora.
Biden todavía se enfrenta a los llamados para gastar algo de energía política en un esfuerzo para mejorar el sistema de atención de la salud, no solo para reducir el número de estadounidenses sin seguro, sino para hacer frente a los crecientes costos de la atención de la salud para aquellos que reciben cobertura de sus empleadores.
"La mayoría de la gente tiene cobertura, y tenemos la importante tarea de llevarla a todos y conseguir que todos estén cubiertos. Pero lo que realmente preocupa a la gente es lo que está pagando por la atención de salud. Esa es la principal preocupación de la gente", explicó David Kendall, responsable de política de salud y fiscal de Third Way, un grupo de análisis de centro-izquierda.
"Ese será el gran aspecto a tener en cuenta en el segundo paquete de conciliación, y será una gran historia política, porque no sabemos realmente cómo encajen todas estas piezas", dijo.
El hecho de que no se impulsen más cambios estructurales en la atención de la salud, como la reducción de la edad de acceso a Medicare o la implantación de una opción pública, frustraría a los líderes progresistas, después de que algunos criticaran el proyecto de ley de alivio por no hacer lo suficiente para abordar el sistema sanitario durante una crisis sanitaria en curso.
"Si hicieras un examen sorpresa con cualquier persona y le preguntaras: Oye, ¿cuál es el plan demócrata para abordar esta enorme cantidad de sufrimiento de salud que existe?' No creo que obtengas una respuesta adecuada de la mayoría de la gente", dijo Faiz Shakir, quien manejó la campaña presidencial de Sanders en 2020. "No lo han visto. No lo hemos escuchado".
Shakir agregó que la Casa Blanca de Biden probablemente es consciente de que los cambios más grandes en el sistema de salud no tienen suficiente apoyo en el Senado o en la Cámara Baja, donde los demócratas tienen una escasa mayoría. Pero señaló que seguía frustrado porque el presidente no ha aprovechado la pandemia para hablar al menos de la necesidad de ampliar la cobertura sanitaria.
Es un vacío que predijo que muchos candidatos progresistas llenarán con entusiasmo cuando empiecen a hacer sus propias campañas.
"Habrá el tipo de secuela persistente y obvia de un desafío insatisfecho originado por el COVID", dijo Shakir. "Espero que el panorama político vuelva a cambiar, y que muchos candidatos progresistas impulsen soluciones audaces a este problema".
